Posts in category: New Health Standard

New Health Standard

New Health Standard นี้เป็นการเปลี่ยนโฉมหน้าใหม่ในวงการประกันสุขภาพ ที่จะมีผลบังคับให้ 8 พ.ย. 64 นี้ ที่เห็นได้ชัดเจน คือ ตารางผลประโยชน์ความคุ้มครอง ของทุกแบบประกัน ทุกบริษัทจะหน้าตาเหมือนกัน แบ่งหมวดหมู่ชัดเจน ให้เข้าใจง่าย เปรียบเทียบได้ง่ายขึ้น แล้วยังมีการเปลี่ยนเแปลง คำนิยาม ข้อกำหนดทั่วไป ข้อยกเว้นทั่วไป ซึ่งเป็นข้อดีสำหรับลูกค้าเอง

1. คำนิยาม 
   • เพิ่มคำนิยาย “ฉ้อฉลประกันภัย” หมายถึง การเรียกร้องผลประโยชน์ตามสัญญาประกันภัยโดยทุจริตหรือแสดงหลักฐานอันเป็นเท็จในการเรียกร้อง รวมถึงการเจตนาทำให้เกิดการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยเพื่อเรียกร้องผลประโยชน์ตามสัญญาประกันภัย เช่น แกล้งป่วย เพื่อเคลมค่าชดเชยรายวัน
   • เปลี่ยนคำนิยาย “โรงพยาบาล” หมายถึง สถานพยาบาล เปิด 24 ชม. ตัดคำว่า มีห้องผ่าตัดใหญ่ออกไป ทำให้ครอบคลุมโรงพยาบาลขนาดเล็ก และ โรงพยาบาลเฉพาะทางได้มากขึ้น
   • เปลี่ยนคำนิยาม “การรักษาตัวครั้งหนึ่งครั้งใด” หมายถึง การเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่นอนโรงพยาบาล แต่ละครั้ง ไม่ว่ากี่ครั้งก็ตาม ด้วยสาเหตุการบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยโรคเดียวกัน ภาวะแทรกซ้อน รักษาไม่หาย รักษาต่อเนื่อง ภายในระยะเวลา 90 วัน นับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาลครั้งสุดท้าย ให้ถือว่าเป็นการรักษาครั้งเดียวกัน  (โดยนับการรักษาตัวโดยการผ่าตัดไม่นอนโรงพยาบาลด้วยเป็นครั้งการรักษาด้วย จากเดิมไม่นับ)
   • เปลี่ยนคำนิยาม “ผ่าตัด” จากขั้นตอนทางการแพทย์ที่ใช้มีด หรืออุปกรณ์เพื่อการผ่าตัดบนร่างกาย รวมถึงผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอกไม่พักค้างคืน (Day case) โดยเปลี่ยนเป็น ผ่าตัด 3 แบบดังนี้
     • ผ่าตัดใหญ่ หมายถึง การผ่าตัดผ่านหนัง หรือช่องโพรงของร่างกาย ต้องใช้ยาสลบ หรือระงับความรู้สึก
       
     • ผ่าตัดเล็ก หมายถึง การผ่าตัดระดับผิวหนัง ชั้นเยื่อบุ โดยใช้ยาชาเฉพาะบริเวณ
     • ผ่าตัดใหญ่แบบไม่นอนโรงพยาบาล (Day Surgery) หมายถึง ผ่าตัด หรือทำหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ มีการใช้ยาสลบ ใช้เครื่องมือพิเศษทดแทนการผ่าตัดใหญ่
   • เพิ่มคำนิยาย “เบี้ยประกันภัยในการต่ออายุ” หมายถึง เบี้ยประกันในปีต่ออายุ กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) หรือ กรณีกรมธรรม์สิ้นผลบังคับ (Reinstatement) จะไม่นำปัจจัยเงื่อนไขให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Co-pay) และส่วนลดเบี้ยประกัน มาใช้กำหนดเบี้ยประกันภัย 
2. ตารางผลความคุ้มครองและผลประโชยน์
   แบ่งเป็น 13 หมวด เหมือนกันทุกบริษัท ทุกแบบประกัน เพื่อให้เปรียบเทียบกันง่าย
   โดยมีหมวดต่างๆ ดังนี้
   • หมวดที่ 1-5 ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน
     • หมวดที่ 1 ค่าห้อง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล
       
     • หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล  ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์
     • หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา
       
     • หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ
       
     • หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)
   • หมวดที่ 6-13 ผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน 
     • หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องโดยตรงหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
     • หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชั่วโมง
     • หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
     • หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง โดยการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด
     • หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคเนื้องอกหรือมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา
     • หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด
       
     • หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
     • หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก 
3.  ข้อกำหนดทั่วไป มีข้อสำคัญที่เปลี่ยนไปดังนี้
   • การไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาเพิ่มเติม เมื่อสัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลบังคับใช้อยู่ขณะที่ผู้เอาประกันมีชีวิตอยู่เป็นเวลาตั้งแต่ 2 ปี ขึ้นไป นับตั้งแต่วันที่เริ่มมีผลคุ้มครอง
   • การจ่ายผลประโยชน์ : บริษัทจะจ่ายให้ภายใน 15 วัน หลังบริษัทได้รับเอกสารหลักฐานครบถ้วน แต่ถ้ามีเหตุให้สงสัยว่าการเรียกร้องไม่เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครอง จะขยายเวลาได้ไม่เกิน 90 วัน และถ้าบริษัทจ่ายล่าช้าต้องจ่ายดอกเบี้ย 15% ต่อปีให้ผู้เอาประกัน  (เดิมไม่มีระบุระยะเวลาไว้ แต่ก็เป็นข้อกำหนดที่ใช้อยู่แล้ว)
   • การต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) ขยายความของเดิมที่ระบุว่า บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป ให้ชัดเจนมากขึ้น ดังนี้
     • มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันไม่แถลงข้อความจริงในในคำขอ และเป็นส่วนสำคัญที่อาจจะทำให้รับประกันภัยไม่ได้ หรือเรียกเบี้ยที่สูงขี้น
     • การเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
     • การเรียกร้องค่าชดเชยการนอนโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินรายได้ที่แท้จริง
   • การบอกล้างสัญญา 
     • ผู้เอาประกัน มีสิทธิบอกเลิกสัญญา
     • บริษัท มีสิทธิบอกเลิกสัญญา ถ้ามีหลักฐานว่า ผู้เอาประกันภัยกระทำการฉ้อฉลประกันภัย
   • การต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลคุ้มครอง (Reinstatement) เนื่องจากผู้เอาประกันไม่ชำระเบี้ยภายในระยะเวลาผ่อนผัน สามารถกลับมามีผลคุ้มครองใหม่ภายใน 90 วัน นับจากวันครบกำหนดชำระ เมื่อบริษัทยินยอมให้ต่ออายุ บริษัทจะไม่เอาสภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกัน และระยะรอคอยมานับใหม่
   • สภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) จะไม่จ่ายผลประโยชน์ สำหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ เจ็บป่วย (ภาวะแทรกซ้อน) ที่ยังรักษาไม่หายขาด ก่อนทำประกัน เว้นแต่
     • ผู้เอาประกันแถลงให้บริษัททราบแล้ว บริษัทรับได้ โดยไม่มีข้อยกเว้น
     • โรคเรื้อรังฯ นั้นไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการรักษา มาก่อนทำประกัน ในระยะเวลา 5 ปี และ หลังประกันมีผลบังคับใช้อย่างน้อย 3 ปี (รวม 8 ปี) ซึ่งของเดิมจะเป็น ก่อนทำประกัน 5 ปี หรือ หลังทำประกัน 3 ปี 
   • การปรับเบี้ยประกันภัย บริษัทอาจปรับเบี้ย จากปัจจัยต่อไปนี้
     • อายุ และ ชั้นอาชีพ ของผู้เอาประกัน
     • ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงขึ้น หรือ ประสบการณ์การเคลมโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอของสัญญาเพิ่มเติม (ซึ่งเดิมไม่มีข้อนี้)
4. ข้อยกเว้นทั่วไป จากเดิม 26 ข้อ เหลือ 21 ข้อ
   • ข้อที่มีการเปลี่ยนแปลง
     • ภาวะที่เป็นมาแต่กำเนิด โรคทางพันธุกรรม เว้นแต่สัญญาเพิ่มเติมมีผลความคุ้มครองมาไม่น้อยกว่า 1 ปี และปรากฏอาการหลังผู้เอาประกันมีอายุครบ 16 ปีบริบูรณ์ 
     • การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง คลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก การทำหมันการคุมกำเนิด ยกเว้น “มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก” (เพิ่มเติมมา)
     • การบาดเจ็บที่เกิดภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด ซึ่งมีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป ถ้าไม่สามารถตรวจวัดปริมาณแอลกอฮอล์ได้ ให้ประเมินจากการครองสติได้
     • การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะแข่งรถ แข่งเรือ แข่งม้า แข่งสกี เจ็ตสกี สเก็ต ชกมวย โดดร่ม บอลลูน เครื่องร่อนเล่นบันจี้จั๊มพ์ ดำน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ และเพิ่ม การเล่น หรือแข่งขัน พารามอเตอร์ ร่มบิน
     • การก่อการร้าย ขยายความมากขึ้น ว่าเป็นการใช้ความรุนแรง ข่มขู่ เพื่อผลทางการเมือง ศาสนา ลัทธิ
   • ข้อที่ยกเลิกไป
     • การเข้าร่วมทะเลาะวิวาท
     • ขณะขี้นหรือลง หรือโดยสาร เครื่อบินส่วนบุคคล
     • ขณะขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานบนเครื่องบิน
     • ขณะปฏิบัติหน้าที่ ทหาร ตำรวจ หรืออาสาสมัคร
     • การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี

1. ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด หรือระบบการสร้างอวัยวะของร่างกายไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม หรือความผิดปกติในการพัฒนาการของร่างกาย เว้นแต่ สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลความคุ้มครองมาไม่น้อยกว่า 1 ปี และปรากฏอาการหลังผู้เอาประกันอายุครบ 16 ปีบริบูณ์
2. การตรวจรักษาหรือ ผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิดพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือ ควบคุมน้ำหนัก การผ่าตัดที่สามารถทดแทนด้วยการรักษาแทนทางอื่น เว้นแต่การตกแต่งบาดแผลอันเนื่องจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง
3. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง คลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหามีบุตรยาก การทำหมัน หรือการคุมกำเนิด ยกเว้น มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก
4. โรคเอดส์ หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ รวมถึงภูมิคุ้มกันบกพร่อง ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์
5. การตรวจรักษา หรือป้องกัน การใช้ยา หรือสารต่าง ๆ เพื่อชะลอวัย หรือใช้ฮอร์โมนทดแทนในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ การรักษาความผิดปกติทางเพศ และการแปลงเพศ
6. การตรวจสุขภาพ การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล หรือร้องขอการผ่าตัด การพัดฟื้น หรือการพักเพื่อการฟื้นฟูหรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉยๆ การตรวจหรือการรักษาที่ไม่เกี่ยวกับโรคที่เป็นสาเหตุของการรับตัวไว้ในโรงพยาบาล การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหรือการป่วย การรักษา หรือตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจำเป็นทางการแพทย์ หรือไม่ใช่มาตรฐานการทางแพทย์
7. การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา ทำเลสิค ค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยการมองเห็น หรือรักษาความผิดปกติของการมองเห็น
8. การตรวจรักษา หรือผ่าตัด เกี่ยวกับฟัน หรือเหงือก การทำฟันปลอม การครอบฟัน การรักษารากฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน การใส่รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจำเป็นอันเนื่องจากบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ ซึ่งไม่รวมค่าฟันปลอม หรือการครอบฟัน และการรักษารากฟันหรือใส่รากฟันเทียม
9. การรักษาหรือการบำบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่ สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท

10. การตรวจรักษา อาการ หรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช หรือทางพฤติกรรม หรือความผิดปกติทางบุคลิกภาพ รวมถึง สมาธิสั้น ออธิสซึม เครียด ความผิดปกติของ การกิน หรือความวิตกกังวล

     

11. การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรคหรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ การตรวจหรือการรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ การนอนกรน
12. การปลูกฝี หรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าภายหลังการถูกสัตว์ทำร้าย และวัคซีนป้องกันบาดทะยัก ภายหลังได้รับบาดเจ็บ
13. การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แพทย์แผนปัจจุบัน รวมถึงแพทย์ทางเลือก
14. ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัย ซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมถึงค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ ผู้ซึ่งเป็น บิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกันภัย
15. การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างการตนเอง หรือการพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็นการกระทำโดยตนเอง หรือ ยิมยอมให้ผู้อื่นกระทำไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทั้งนี้รวมถึงอุบัติเหตุจากการที่ผู้เอาประกันภัย กิน ดื่ม หรือฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าร่างกาย การใช้ยาเกินกว่าแพทย์สั่ง

16. การบาดเจ็บที่เกิดขี้นอันเป็นผลมาจากการกระทำของผู้เอาประกันภัย

    1. ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สารเสพติด หรือยาเสพติดให้โทษจนไม่สามารถครองสติได้ หรือ
    2. ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา โดยมีระดับแอลกอฮอล์ในร่างกายขณะเทียบเท่ากับระดับแอลกอฮอล์ในเลือด 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป หรือ
    3. ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา จนไม่สามารถครองสติได้ ในกรณีที่ไม่มีการตรวจวันหรือในกรณีที่ไม่สามารถตรวจวัดระดับแอลกอฮอล์ได้
17. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือหลบหนีการจับกุม

18. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะผู้เอาประกันภัย แข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิด รวมถึงเจ๊ตสกี แข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) เล่นหรือแข่งพารามอเตอร์ ร่มบิน เครื่องร่อน ขณะกำลังขึ้นหรือกำลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูน เล่นบันจี้จั๊มพ์ ดำน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศหรือเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ

     

19. สงคราม รุกราน การกระทำที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระทำที่มุ่งร้ายคล้ายสงคราม ไม่ว่าจะได้มีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม หรือสงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดงาน

     

20. การก่อการร้าย ที่เกิดจากการกระทำซึ่งใช้กำลังหรือความรุนแรง และ/หรือ มีการข่มขูโดยบุคคลหรือกลุ่มบุคคลใดไม่ว่าจะเป็นการกระทำเพียงลำพัง การกระทำการแทน หรือที่เกี่ยวเนื่องกับองค์กรใด หรือรัฐบาลใด ซึ่งการกระทำเพื่อผลทางการเมือง ศาสนา ลัทธินิยม หรือจุดประสงค์ที่คล้ายคลึงกัน รวมทั้งเพื่อต้องการส่งผลให้รัฐบาลและ/หรือสาธารณชน หรือส่วนหนึ่งส่วนใดของสาธารณชนตกอยู่ในภาวะตื่นตระหนกหวาดกลัว

     

21. การแผ่รังสี หรือการแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ หรือการกากนิวเคลียร์ใดๆ อันเนื่องมาจากการเผาไหม้ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และจากกรรมวิธีใดๆ แห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งดำเนินติดต่อไปด้วยตัวเอง