New Health Standard – มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่

New Health Standard

New Health Standard นี้เป็นการเปลี่ยนโฉมหน้าใหม่ในวงการประกันสุขภาพ ที่จะมีผลบังคับให้ 8 พ.ย. 64 นี้ ที่เห็นได้ชัดเจน คือ ตารางผลประโยชน์ความคุ้มครอง ของทุกแบบประกัน ทุกบริษัทจะหน้าตาเหมือนกัน แบ่งหมวดหมู่ชัดเจน ให้เข้าใจง่าย เปรียบเทียบได้ง่ายขึ้น แล้วยังมีการเปลี่ยนเแปลง คำนิยาม ข้อกำหนดทั่วไป ข้อยกเว้นทั่วไป ซึ่งเป็นข้อดีสำหรับลูกค้าเอง

1. คำนิยาม 
   • เพิ่มคำนิยาย “ฉ้อฉลประกันภัย” หมายถึง การเรียกร้องผลประโยชน์ตามสัญญาประกันภัยโดยทุจริตหรือแสดงหลักฐานอันเป็นเท็จในการเรียกร้อง รวมถึงการเจตนาทำให้เกิดการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยเพื่อเรียกร้องผลประโยชน์ตามสัญญาประกันภัย เช่น แกล้งป่วย เพื่อเคลมค่าชดเชยรายวัน
   • เปลี่ยนคำนิยาย “โรงพยาบาล” หมายถึง สถานพยาบาล เปิด 24 ชม. ตัดคำว่า มีห้องผ่าตัดใหญ่ออกไป ทำให้ครอบคลุมโรงพยาบาลขนาดเล็ก และ โรงพยาบาลเฉพาะทางได้มากขึ้น
   • เปลี่ยนคำนิยาม “การรักษาตัวครั้งหนึ่งครั้งใด” หมายถึง การเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่นอนโรงพยาบาล แต่ละครั้ง ไม่ว่ากี่ครั้งก็ตาม ด้วยสาเหตุการบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยโรคเดียวกัน ภาวะแทรกซ้อน รักษาไม่หาย รักษาต่อเนื่อง ภายในระยะเวลา 90 วัน นับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาลครั้งสุดท้าย ให้ถือว่าเป็นการรักษาครั้งเดียวกัน  (โดยนับการรักษาตัวโดยการผ่าตัดไม่นอนโรงพยาบาลด้วยเป็นครั้งการรักษาด้วย จากเดิมไม่นับ)
   • เปลี่ยนคำนิยาม “ผ่าตัด” จากขั้นตอนทางการแพทย์ที่ใช้มีด หรืออุปกรณ์เพื่อการผ่าตัดบนร่างกาย รวมถึงผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอกไม่พักค้างคืน (Day case) โดยเปลี่ยนเป็น ผ่าตัด 3 แบบดังนี้
     • ผ่าตัดใหญ่ หมายถึง การผ่าตัดผ่านหนัง หรือช่องโพรงของร่างกาย ต้องใช้ยาสลบ หรือระงับความรู้สึก
       
     • ผ่าตัดเล็ก หมายถึง การผ่าตัดระดับผิวหนัง ชั้นเยื่อบุ โดยใช้ยาชาเฉพาะบริเวณ
     • ผ่าตัดใหญ่แบบไม่นอนโรงพยาบาล (Day Surgery) หมายถึง ผ่าตัด หรือทำหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ มีการใช้ยาสลบ ใช้เครื่องมือพิเศษทดแทนการผ่าตัดใหญ่
   • เพิ่มคำนิยาย “เบี้ยประกันภัยในการต่ออายุ” หมายถึง เบี้ยประกันในปีต่ออายุ กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) หรือ กรณีกรมธรรม์สิ้นผลบังคับ (Reinstatement) จะไม่นำปัจจัยเงื่อนไขให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Co-pay) และส่วนลดเบี้ยประกัน มาใช้กำหนดเบี้ยประกันภัย 
2. ตารางผลความคุ้มครองและผลประโชยน์
   แบ่งเป็น 13 หมวด เหมือนกันทุกบริษัท ทุกแบบประกัน เพื่อให้เปรียบเทียบกันง่าย
   โดยมีหมวดต่างๆ ดังนี้
   • หมวดที่ 1-5 ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน
     • หมวดที่ 1 ค่าห้อง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล
       
     • หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล  ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์
     • หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา
       
     • หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ
       
     • หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)
   • หมวดที่ 6-13 ผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน 
     • หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องโดยตรงหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
     • หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชั่วโมง
     • หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
     • หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง โดยการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด
     • หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคเนื้องอกหรือมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา
     • หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด
       
     • หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
     • หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก 
3.  ข้อกำหนดทั่วไป มีข้อสำคัญที่เปลี่ยนไปดังนี้
   • การไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาเพิ่มเติม เมื่อสัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลบังคับใช้อยู่ขณะที่ผู้เอาประกันมีชีวิตอยู่เป็นเวลาตั้งแต่ 2 ปี ขึ้นไป นับตั้งแต่วันที่เริ่มมีผลคุ้มครอง
   • การจ่ายผลประโยชน์ : บริษัทจะจ่ายให้ภายใน 15 วัน หลังบริษัทได้รับเอกสารหลักฐานครบถ้วน แต่ถ้ามีเหตุให้สงสัยว่าการเรียกร้องไม่เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครอง จะขยายเวลาได้ไม่เกิน 90 วัน และถ้าบริษัทจ่ายล่าช้าต้องจ่ายดอกเบี้ย 15% ต่อปีให้ผู้เอาประกัน  (เดิมไม่มีระบุระยะเวลาไว้ แต่ก็เป็นข้อกำหนดที่ใช้อยู่แล้ว)
   • การต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) ขยายความของเดิมที่ระบุว่า บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป ให้ชัดเจนมากขึ้น ดังนี้
     • มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันไม่แถลงข้อความจริงในในคำขอ และเป็นส่วนสำคัญที่อาจจะทำให้รับประกันภัยไม่ได้ หรือเรียกเบี้ยที่สูงขี้น
     • การเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
     • การเรียกร้องค่าชดเชยการนอนโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินรายได้ที่แท้จริง
   • การบอกล้างสัญญา 
     • ผู้เอาประกัน มีสิทธิบอกเลิกสัญญา
     • บริษัท มีสิทธิบอกเลิกสัญญา ถ้ามีหลักฐานว่า ผู้เอาประกันภัยกระทำการฉ้อฉลประกันภัย
   • การต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลคุ้มครอง (Reinstatement) เนื่องจากผู้เอาประกันไม่ชำระเบี้ยภายในระยะเวลาผ่อนผัน สามารถกลับมามีผลคุ้มครองใหม่ภายใน 90 วัน นับจากวันครบกำหนดชำระ เมื่อบริษัทยินยอมให้ต่ออายุ บริษัทจะไม่เอาสภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกัน และระยะรอคอยมานับใหม่
   • สภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) จะไม่จ่ายผลประโยชน์ สำหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ เจ็บป่วย (ภาวะแทรกซ้อน) ที่ยังรักษาไม่หายขาด ก่อนทำประกัน เว้นแต่
     • ผู้เอาประกันแถลงให้บริษัททราบแล้ว บริษัทรับได้ โดยไม่มีข้อยกเว้น
     • โรคเรื้อรังฯ นั้นไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการรักษา มาก่อนทำประกัน ในระยะเวลา 5 ปี และ หลังประกันมีผลบังคับใช้อย่างน้อย 3 ปี (รวม 8 ปี) ซึ่งของเดิมจะเป็น ก่อนทำประกัน 5 ปี หรือ หลังทำประกัน 3 ปี 
   • การปรับเบี้ยประกันภัย บริษัทอาจปรับเบี้ย จากปัจจัยต่อไปนี้
     • อายุ และ ชั้นอาชีพ ของผู้เอาประกัน
     • ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงขึ้น หรือ ประสบการณ์การเคลมโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอของสัญญาเพิ่มเติม (ซึ่งเดิมไม่มีข้อนี้)
4. ข้อยกเว้นทั่วไป จากเดิม 26 ข้อ เหลือ 21 ข้อ
   • ข้อที่มีการเปลี่ยนแปลง
     • ภาวะที่เป็นมาแต่กำเนิด โรคทางพันธุกรรม เว้นแต่สัญญาเพิ่มเติมมีผลความคุ้มครองมาไม่น้อยกว่า 1 ปี และปรากฏอาการหลังผู้เอาประกันมีอายุครบ 16 ปีบริบูรณ์ 
     • การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง คลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก การทำหมันการคุมกำเนิด ยกเว้น “มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก” (เพิ่มเติมมา)
     • การบาดเจ็บที่เกิดภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด ซึ่งมีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป ถ้าไม่สามารถตรวจวัดปริมาณแอลกอฮอล์ได้ ให้ประเมินจากการครองสติได้
     • การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะแข่งรถ แข่งเรือ แข่งม้า แข่งสกี เจ็ตสกี สเก็ต ชกมวย โดดร่ม บอลลูน เครื่องร่อนเล่นบันจี้จั๊มพ์ ดำน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ และเพิ่ม การเล่น หรือแข่งขัน พารามอเตอร์ ร่มบิน
     • การก่อการร้าย ขยายความมากขึ้น ว่าเป็นการใช้ความรุนแรง ข่มขู่ เพื่อผลทางการเมือง ศาสนา ลัทธิ
   • ข้อที่ยกเลิกไป
     • การเข้าร่วมทะเลาะวิวาท
     • ขณะขี้นหรือลง หรือโดยสาร เครื่อบินส่วนบุคคล
     • ขณะขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานบนเครื่องบิน
     • ขณะปฏิบัติหน้าที่ ทหาร ตำรวจ หรืออาสาสมัคร
     • การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี